旋轉肌袖撕裂：什麼時候該開刀？PRP 到底有沒有效？

■ 一、先建立兩個前提

前提一：全層撕裂的肌腱，不會自己長回去

全層撕裂（full-thickness tear）就是肌腱上有一個貫穿的破洞。
復健、口服藥、注射都可以降低疼痛、改善功能，
但目前沒有任何非手術方式能讓斷掉的肌腱重新接回骨頭上。

因此臨床上要分開看兩件事：

• 症狀有沒有改善（疼痛、功能）
• 結構有沒有修復（破洞有沒有癒合）

保守治療處理的是前者，手術處理的是後者。這是所有討論的起點。

前提二：有破洞，不等於一定要開刀

旋轉肌袖撕裂的盛行率隨年齡明顯上升，而且相當高比例的人
影像上有撕裂卻完全沒有症狀、功能也正常。
所以「影像上有破」本身不是手術適應症。

真正的判斷依據是三件事：
1. 症狀：疼痛程度、夜間痛、對生活與工作的影響
2. 功能：肌力、能不能主動抬手、有沒有代償
3. 進展風險：年齡、撕裂型態與大小、肌肉狀況、活動需求

■ 二、撕裂的分類（決定治療方向）

依深度

• 部分撕裂（partial-thickness）：關節側、滑囊側或肌腱內。多數以保守治療起步。
• 全層撕裂（full-thickness）：貫穿破洞。

依成因

• 急性外傷性：跌倒、拉扯、脫臼後。常見於原本功能正常者，
  突然出現明顯無力 → 這一類手術時機較敏感。
• 慢性退化性：逐漸出現的肩痛與無力，常合併肩峰下夾擠、鈣化、關節退化。

依大小與可修補性

• 小型、中型、大型、巨大撕裂（massive）
• 是否可修補，關鍵在肌腱回縮程度與肌肉的脂肪浸潤程度
  （Goutallier 分級 3–4 級時修補失敗率明顯上升）

特別提醒：肩胛下肌（subscapularis）撕裂

位於肩關節前方，臨床上容易被忽略。
理學檢查可用 Lift-off 測試、Belly-press 測試評估。
這條撕裂會影響前方穩定度與力偶平衡，發現時應積極評估是否修補。

■ 三、什麼時候該開刀

傾向早期手術修補

1. 急性外傷性全層撕裂，尤其原本肩膀功能正常、年齡較輕或中年、活動需求高者
→ 這類的時間性最重要。隨時間拖延，肌腱回縮、肌肉萎縮與脂肪浸潤會逐步發生，
而脂肪浸潤一旦形成基本上不可逆，會直接降低修補後的癒合率與功能結果。
2. 明顯的主動無力：無法主動抬起手臂，或出現假性麻痺（pseudoparalysis）
－ 要與「痛到不敢抬」區分：可用局部麻醉注射後再測試肌力。
3. 肩胛下肌撕裂、或合併肱二頭肌長頭腱病變者
4. 年輕、高活動量、工作需要反覆過頭出力
5. 保守治療 3–6 個月後，疼痛與功能仍明顯受限

可以先保守治療

1. 慢性退化性的部分撕裂或小型全層撕裂
2. 症狀以疼痛為主、肌力大致保留
3. 年紀較大、活動量不高、疼痛可用非手術方式控制
4. 手術風險偏高（內科疾病、控制不良的糖尿病、吸菸者需先戒菸）

AAOS 指引（2019 版）指出：對於有症狀的小到中型全層撕裂，
物理治療與手術治療都能帶來顯著的病人自覺結果改善（強證據）。
但同一份指引也提醒：在非手術處理下，撕裂大小、肌肉萎縮與脂肪浸潤
可能在 5 至 10 年間持續進展。

AAOS 2025 更新版進一步指出：
「癒合成功的旋轉肌袖修補，其病人自覺結果與功能結果，
優於物理治療、也優於修補後未癒合者。」（中等證據）

臨床意義：保守治療是合理的起手式，但**必須是有追蹤的保守治療**，
而不是放著不管。若期間出現無力惡化或疼痛加劇，應重新評估。

修補效益有限、需考慮其他術式

• 巨大撕裂合併嚴重脂肪浸潤、肌腱嚴重回縮（不可修補型）
• 已進展為旋轉肌袖關節病（cuff tear arthropathy）

可考慮的替代方案：清創與滑囊切除、部分修補、上關節囊重建、
肌腱轉位、反式人工肩關節置換等，需個別評估。

■ 四、PRP 到底有沒有效

這一節按實證寫，不美化。

AAOS 2025 年 8 月更新的旋轉肌袖指引結論

1. 「不支持常規使用 PRP 治療旋轉肌袖肌腱病變或部分撕裂。」
（建議強度：強；證據等級：有限）
2. 「證據顯示，於全層旋轉肌袖撕裂的非手術治療中常規使用 PRP，可能並不適當。」
（中等／有限）
3. 「以血小板衍生製劑進行旋轉肌袖修補的生物性輔助，並不建議用於改善病人自覺結果；
但有有限證據支持液態 PRP 可降低再撕裂率。」

怎麼解讀

• PRP 無法讓全層撕裂的破洞癒合，不能取代手術修補。
• 在肌腱病變與部分撕裂，過去有部分研究顯示疼痛改善，
  但整體證據品質不足以支持「常規」使用。
• 目前唯一有限度支持的位置，是「手術修補時的輔助」，
  目標是降低再撕裂率——注意這是結構性指標，
  並沒有轉換成病人自覺的疼痛與功能改善。
• 各研究之間 PRP 的製備方式差異極大（白血球含量、血小板濃度、體積、
  活化方式、注射次數與位置），這是研究結果難以一致的重要原因。

那 PRP 還有沒有使用空間

有，但定位要說清楚：

• 對於「不適合手術或不願意手術」的病人，PRP 可作為疼痛控制的自費選項之一，
  需事先說明證據強度有限、效果因人而異。
• 必須搭配復健。注射本身不會恢復肌力與肩胛控制。
• 施打前應以超音波確認撕裂的位置、深度與大小，
  讓病人知道自己屬於哪一類、預期能改善什麼。

順帶一提：2025 指引對另一項輔助給了強建議

「使用生物誘導性肌腱植入物（bioinductive implant）輔助旋轉肌袖修補，
或作為非輔助修補的替代，可降低再撕裂率並改善病人自覺結果。」（強建議）
這與 PRP 的評價形成對比，值得在討論自費輔助時一併說明。

與類固醇注射的比較

• 類固醇短期止痛效果較快，但反覆注射於肌腱周圍可能影響肌腱品質，
  且若近期內要接受修補手術，注射時機需要謹慎。
• 臨床上多用於急性疼痛期的短期控制，而非長期方案。

■ 五、不管開不開刀，都要做的事

復健的重點不只是止痛

• 旋轉肌訓練：外旋、內旋、肩胛平面上舉，由等長開始漸進
• 肩胛穩定訓練：下斜方肌、前鋸肌
• 胸椎活動度與姿勢調整（圓肩與頭前傾會縮小肩峰下空間）
• 避免長時間過頭作業與提重

手術只解決結構，不解決使用方式

修補只是把破洞縫回骨頭。肩胛骨會不會跑掉、抬手時的動作模式對不對，
仍然要靠訓練建立。術後復健沒做完整，一樣會卡、一樣會痛。

影響癒合的可控因素

• 吸菸會明顯降低肌腱癒合率，術前應戒菸
• 血糖控制不佳會影響癒合與提高感染風險
• 術後遵循分階段的活動範圍與負重進程

■ 六、紅旗警訊

• 外傷後無法主動抬起手臂 → 需儘早評估急性撕裂
• 肩部無力進行性惡化、棘上肌或棘下肌窩明顯凹陷（肌肉萎縮）
• 夜間痛無法緩解、側睡壓迫患側即痛醒
• 合併發燒、紅腫熱（需排除感染）
• 外傷後合併明顯變形或無法活動（需排除骨折、脫位）

■ 七、門診可以做什麼

• 理學檢查：Jobe（空罐）測試、外旋阻力測試、Lift-off／Belly-press、
  Neer 與 Hawkins 夾擠測試、主動與被動活動度分開評估
• 高解析度超音波：即時評估肌腱破在哪一條、破多大、是部分或全層、
  有無回縮、滑囊積液與鈣化，並可動態觀察
• X 光：肩峰形態、鈣化、高位肱骨頭、關節退化
• MRI：手術規劃前評估撕裂範圍、回縮程度與肌肉脂肪浸潤
• 依評估結果討論：復健處方、注射選項與其證據強度、或手術修補

土城「維力骨科」／劉大維醫師 門診可安排理學檢查與高解析度超音波即時評估。

📍 地址：新北市土城區裕民路176號
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■ 八、參考來源

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Management of Rotator Cuff Injuries: Evidence-Based Clinical Practice Guideline.
2025 年 8 月 18 日發布（取代 2019 年版）。
https://www.aaos.org/rccpg
本文所引用的 PRP 與生物誘導性植入物建議，出自此版指引。

2. American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Management of Rotator Cuff Injuries (2019).
J Am Acad Orthop Surg. 2019 年版指引。
小到中型全層撕裂「物理治療與手術皆可顯著改善」、
以及「非手術處理下撕裂與脂肪浸潤可能於 5–10 年進展」出自此版。
https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/rotator-cuff/management-of-rotator-cuff-injuries-2.pdf

️ 指引為族群層級的建議，個別病人的最佳選擇仍需依撕裂型態、

年齡、活動需求與共病，由醫師個別評估後決定。

■ 免責聲明
本文為衛教資訊，不能取代醫師的診察與診斷。個別狀況請與您的醫師討論。