痛風發作怎麼辦

急性發作的當下處理

核心原則：越早用藥越好

發作 24 小時內開始治療，療效顯著優於延遲至第 2-3 天。
已確診並持有醫師處方備用藥的病人，發作時應立即使用。

非藥物處置

• 冰敷：每次 15-20 分鐘，間隔施行，隔一層毛巾避免凍傷
• 抬高患肢至高於心臟位置
• 休息，減少患肢負重
• 維持足夠水分攝取

應避免

• 熱敷（加重發炎期的腫脹與疼痛）
• 推拿、按摩患處
• 自行服用阿斯匹靈止痛（低劑量阿斯匹靈升高血中尿酸）

因心血管疾病而長期服用低劑量阿斯匹靈者，應依原處方繼續，不可自行停藥

• 飲酒

急性期藥物

ACR 2020 指引將秋水仙素、NSAID、類固醇並列為第一線選擇。

秋水仙素（colchicine）

• 現行為低劑量方案：起始 1.2 mg，1-2 小時後再給 0.6 mg，
  24-48 小時內累積劑量控制在 2-3 mg 以內
• 台灣常見劑型為 0.5 mg 錠，實務上約為起始 2 錠、1 小時後 1 錠
• ACR 強力建議低劑量優於高劑量：療效相當，副作用大幅減少
• 「服用至腹瀉為止」的舊式做法已淘汰
• 腎功能不全者須調整劑量
• 注意交互作用：statin 類降血脂藥、部分抗生素（如 clarithromycin）、
  環孢素等

非類固醇消炎止痛藥（NSAID）

• 起效快
• 禁忌與謹慎使用：消化性潰瘍病史、腎功能不全、
  心血管疾病、正在使用抗凝血劑者

類固醇

• 口服或關節內注射
• 適用於前兩者不適合者，例如腎功能不佳的病人
• 關節內注射適合單一關節發作
• 糖尿病患者使用期間血糖上升，須監測

選擇依據：腎功能、腸胃道風險、心血管風險、共用藥物。

三個常見錯誤

錯誤一：發作時停用降尿酸藥

病人常見思路：吃藥還痛，代表沒效，先停藥。

問題：降尿酸藥的作用是長期維持低尿酸濃度，並非止痛。
發作期間停藥會使血中尿酸反彈上升，結晶更易脫落至關節腔，
誘發下一次發作。

正確做法：降尿酸藥照常服用，另外加上急性期的抗發炎藥物。

延伸

起始降尿酸治療的前幾個月，尿酸下降過程本身即容易誘發發作。
因此 ACR 強力建議起始 ULT 時併用抗發炎預防藥物
（colchicine、NSAID 或 prednisone），持續至少 3-6 個月。
此期間發作不代表治療失敗。

錯誤二：等急性期完全結束才開始降尿酸治療

傳統做法為等待發作緩解後再起始 ULT，理由是擔心加重發作。

ACR 2020 指引改變此建議（conditional recommendation）：
可於發作期間即開始降尿酸治療，前提是同時給予抗發炎藥物覆蓋。
證據顯示此做法不會加重或延長該次發作。

臨床意義：病人不需為了等待「完全不痛」而反覆延後治療，
避免多年反覆發作而尿酸從未獲得控制。

起始劑量須低：

• allopurinol：≤ 100 mg/day 起始，慢性腎病患者更低
• febuxostat：< 40 mg/day 起始
• 依序列追蹤的尿酸值逐步調整劑量

ACR 強力建議 allopurinol 為所有痛風病人（含中重度 CKD）的
第一線降尿酸藥物。

錯誤三：僅靠飲食控制，拒絕用藥

證據：即使採行理想的飲食調整，血中尿酸至多降低約 1.0 mg/dL。
除酒精外，單一飲食因素對降低尿酸或減少發作的影響有限。

原因：體內尿酸主要來自自身普林代謝，飲食來源僅佔一小部分。

飲食建議的優先順序：
證據較強

• 酒精，尤其啤酒
• 含糖飲料與果糖（常被忽略，影響大於多數人認知）
  證據較弱，無須過度限制
• 海鮮、內臟
• 豆製品（植物性普林與痛風發作的關聯性弱，長期遭誤解）
  有幫助
• 充足水分
• 低脂乳製品
• 維持適當體重

飲食為輔助手段。符合用藥適應症者，應以藥物治療為主。

必須立即就醫的情況

最重要的鑑別診斷：細菌性關節炎

表現與痛風發作高度相似（急性單關節紅腫熱痛），
但細菌性關節炎可於數日內破壞軟骨與關節結構，
需緊急引流與抗生素治療。

警訊：發燒合併單一關節急性紅腫熱痛。

診斷方法：關節液抽取檢查（同時可用偏光顯微鏡確認尿酸結晶）。

其他建議就醫的情況

• 首次發作，診斷尚未確立
• 關節腫脹嚴重、無法承重
• 多關節同時發作
• 用藥數日仍無改善
• 合併腎臟病、心臟病或多重用藥，需要調整處方

發作結束之後

痛風在發作間期外觀完全正常，病人容易忽略後續治療。

但血中尿酸持續偏高時，結晶會持續沉積於關節、肌腱與軟組織：

• 形成痛風石，造成關節變形與破壞，此過程不伴隨疼痛
• 沉積於腎臟，長期影響腎功能

治療目標

• 血中尿酸 < 6 mg/dL 並長期維持
• 已有痛風石者，目標 < 5 mg/dL，以促進結晶溶解
• 達標後發作頻率下降，痛風石有機會縮小

起始 ULT 的適應症（ACR 強力建議）

• 已形成痛風石
• 影像上已有痛風造成的關節破壞
• 頻繁發作

長期觀念

痛風屬需長期用藥的慢性病，與高血壓、糖尿病相同。
停藥後尿酸回升為藥物作用消失的必然結果，並非治療失敗。

超音波在痛風診療的角色

雙軌徵象（double contour sign）

尿酸結晶沉積於透明軟骨表面，超音波下於軟骨上方形成一條
額外的高回音線，與軟骨下骨皮質形成兩條平行軌道。
此為痛風相當特異的影像表現。

痛風石

評估大小、位置與內部結構，可追蹤治療後的變化。

發炎活性

關節積液、滑膜增厚、都卜勒血流訊號，反映當下發炎程度。

臨床價值

• 無輻射、可重複施行、可雙側對照
• 可追蹤降尿酸治療的成效
• 協助與其他急性關節炎鑑別
• 在尚未發作的高尿酸血症病人身上偵測到結晶沉積，
  有助於決定是否啟動治療

參考來源

• 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout.
  Arthritis Care & Research.
  https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24180
• Management of Gout: Update from the American College of Rheumatology.
  American Family Physician 2021.
  https://www.aafp.org/afp/2021/0800/p209
• Gout Management Recommendations from the ACR's 2020 Guideline.
  The Rheumatologist.
  https://www.the-rheumatologist.org/article/gout-management-recommendations-from-the-acrs-2020-guideline/
• Update on Gout Management: what's old and what's new.
  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8799507/
• Evidence reviews for diet and lifestyle modifications for managing gout.
  NICE / NCBI Bookshelf.
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK590600/
• Effect of Diet and Dietary Supplements on Gout-Related Outcomes:
  A Systematic Review of Randomised Controlled Trials.
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC12869332/